Samtykkeerklæring i forbindelse med terapi-forløb hos Anne Marqvar Engelhardt

I forbindelse med terapiforløb hos mig, skal jeg bede dig om dit personlige samtykke på, at jeg indhenter, opbevarer og behandler oplysninger om dig.

Helt naturligt i forbindelse med forløb, vil jeg komme til at ligge inde med oplysninger, du har givet i forbindelse med vores korrespondance og terapiforløb. Det handler f.eks. om dine personlige forhold, udviklingsmæssige forhold, livshistorie m.v.

Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne, indeholdende informationer i forbindelse med processer, læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker og andet der opstår undervejs. Desuden vil jeg notere egne observationer og refleksioner, der dukker op i forløbet. Dette er for at jeg løbende og hele tiden, kan støtte og hjælpe dig videre i forløbet.

Derudover skal jeg naturligvis have data om dig, der er nødvendige i forholdt til mit økonomisystem, så jeg kan fakturaer.

Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler – samt hvordan de behandles.

Jeg vil bede dig tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået ned dette.

På forhånd tak

Venlig Hilsen

Anne Marqvar Engelhardt

Data, der opbevares

Oplysninger fra mails, sms eller telefonsamtaler: Det gælder følgende oplysninger

• Navn, adresse, telefonnummer og mailadresse
• Personlige udfordringer, sygdomshistorik, parforhold, boligsituation, økonomiske forhold – hvis dette er relevant i forholdt til forløbet. Oplysninger omkring opvækst og familieforhold m.v
• Egne observationer og betragtninger om grundproblematikker, mønstre m.v
• Diverse uddannelser og beskæftigelse – hvis dette er relevant for forløbet
• Tidligere behandlingsforløb og beskrivelse af personlig udvikling
• Eventuel fysisk sygdom eller psykiske lidelser, medicin, indlæggelser og behandling m.v.

Mailkorrespondance, sms eller telefonsamtaler indeholdende b.la.

• Eventuelle spørgsmål, oplevelser du vil dele i forbindelse med forløbet
• Personlige udfordringer og beskrivelser, sendt fra dig, samt svar på disse
• Eventuelle drøftelser af de oplysninger, beskrevet i ovenstående

Samt oplysninger som er nødvendige for mit økonomisystem (Dinero)

Data opbevares og behandles

• I sikkert it-system med sikker kode på computer
• Hos 3-part der opfylder kravene til persondataforordningen – specificeret i fortrolighedserklæringen, som er tilgængelig på min hjemmeside www.alternativmarqvar.dk
• Fysisk i mine arkiver, der er lukket inde i sikrede rum
• Mails slettes efter 1 uge, men hvis det skønnes nødvendigt bliver de gemt i mit system (se ovenfor)
• Mails sendes krypteret fra 3-part terapeut booking.
• Der vil ikke blive korresponderet via messenger, men du kan henvende dig og derfra vil jeg bede dig kontakte mig pr telefon eller mail.
• Der kan rettes henvendelse på min side på facebook pr mail – men ingen personlige ting i forholdt til forløb.

Jeg vil opbevare data max 2 år efter afsluttet forløb. Begrundelsen for at opbevare data 2 år er, at have mulighed for at følge op ved eventuelt efterfølgende genoptagelse af terapien eller for at kunne støtte dig i videre forløb, samt at kunne dokumentere mit arbejde i forholdt til min uddannelse.

Ligeledes opbevares data i mit økonomisystem Dinero i 5 år ifølge gældende lovgivning.

Hvem har adgang til data

Data er kun tilgængelige for mig

Jeg går på uddannelse og i supervision, hvor min underviser får indblik i mit arbejde, du vil dog være fuldt anonymiseret. Der er fuldt tavshedspligt i disse rum.

Tilbagekaldelse af samtykke

Du kan altid i overensstemmelse med persondataloven, tilbagekalde dit samtykke. Tilbagekaldelse af samtykker, afgiver i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på mail. annemarqvar@gmail.com

Klagemulighed

Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (datatilsynet) – www.datatilsynet.dk

Øvrige

Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette inden behandlingen igangsættes.

Samtykke

Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine systemer.

Ønsker du ikke at afgive samtykke, er du indforstået med, at jeg ikke kan garantere at kunne yde dig optimal støtte og vejledning undervejs i dit terapiforløb.

Samtykke er frivilligt og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig.

Dog er jeg – ifølge gældende lovgivning, forpligtet til at opbevare og behandle dat i forbindelse med økonomisystemet/økonomisk mellemværende.

Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på annemarqvar@gmail.com

I øvrigt henvises til fortrolighedserklæring på min hjemmeside under fanen om mig.

Undertegnende er indforstået med overstående i denne samtykkeerklæring

Sæt kryds ud for følgende

    Jeg ønsker ikke at give samtykke til journalføring og opbevaring af oplysninger vedrørende mit

     forløb hos Anne Marqvar Engelhardt, udover de lovpligtige oplysninger

    Jeg giver mit samtykke til, at Anne Marqvar Engelhardt må kontakte mig på mail, sms eller via telefon i relation til mit           forløb/aftaler

Dato: ----------------------------------------------------------

Navn------------------------------------------------------------

Underskrift:--------------------------------------------------