Samtykkeerklæring i forbindelse med terapi-forløb hos Anne Marqvar Engelhardt
I forbindelse med terapiforløb hos mig, skal jeg bede dig om dit personlige samtykke på, at jeg indhenter, opbevarer og behandler oplysninger om dig.
Helt naturligt i forbindelse med forløb, vil jeg komme til at ligge inde med oplysninger, du har givet i forbindelse med vores korrespondance og terapiforløb. Det handler f.eks. om dine personlige forhold, udviklingsmæssige forhold, livshistorie m.v.
Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne, indeholdende informationer i forbindelse med processer, læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker og andet der opstår undervejs. Desuden vil jeg notere egne observationer og refleksioner, der dukker op i forløbet. Dette er for at jeg løbende og hele tiden, kan støtte og hjælpe dig videre i forløbet.
Derudover skal jeg naturligvis have data om dig, der er nødvendige i forholdt til mit økonomisystem, så jeg kan fakturaer.
Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler – samt hvordan de behandles.
Jeg vil bede dig tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået ned dette.
På forhånd tak
Venlig Hilsen
Anne Marqvar Engelhardt
Data, der opbevares
Oplysninger fra mails, sms eller telefonsamtaler: Det gælder følgende oplysninger
Mailkorrespondance, sms eller telefonsamtaler indeholdende b.la.
Samt oplysninger som er nødvendige for mit økonomisystem (Dinero)
Data opbevares og behandles
Jeg vil opbevare data max 2 år efter afsluttet forløb. Begrundelsen for at opbevare data 2 år er, at have mulighed for at følge op ved eventuelt efterfølgende genoptagelse af terapien eller for at kunne støtte dig i videre forløb, samt at kunne dokumentere mit arbejde i forholdt til min uddannelse.
Ligeledes opbevares data i mit økonomisystem Dinero i 5 år ifølge gældende lovgivning.
Hvem har adgang til data
Data er kun tilgængelige for mig
Jeg går på uddannelse og i supervision, hvor min underviser får indblik i mit arbejde, du vil dog være fuldt anonymiseret. Der er fuldt tavshedspligt i disse rum.
Tilbagekaldelse af samtykke
Du kan altid i overensstemmelse med persondataloven, tilbagekalde dit samtykke. Tilbagekaldelse af samtykker, afgiver i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på mail. annemarqvar@gmail.com
Klagemulighed
Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (datatilsynet) – www.datatilsynet.dk
Øvrige
Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette inden behandlingen igangsættes.
Samtykke
Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine systemer.
Ønsker du ikke at afgive samtykke, er du indforstået med, at jeg ikke kan garantere at kunne yde dig optimal støtte og vejledning undervejs i dit terapiforløb.
Samtykke er frivilligt og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig.
Dog er jeg – ifølge gældende lovgivning, forpligtet til at opbevare og behandle dat i forbindelse med økonomisystemet/økonomisk mellemværende.
Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på annemarqvar@gmail.com
I øvrigt henvises til fortrolighedserklæring på min hjemmeside under fanen om mig.
Undertegnende er indforstået med overstående i denne samtykkeerklæring
Sæt kryds ud for følgende
Jeg ønsker ikke at give samtykke til journalføring og opbevaring af oplysninger vedrørende mit
forløb hos Anne Marqvar Engelhardt, udover de lovpligtige oplysninger
Jeg giver mit samtykke til, at Anne Marqvar Engelhardt må kontakte mig på mail, sms eller via telefon i relation til mit forløb/aftaler
Dato: ----------------------------------------------------------
Navn------------------------------------------------------------
Underskrift:--------------------------------------------------