Samtykkeerklæring

• Navn:
• Adresse:
• Postnr. & by:
• Cpr. nr.:
• Telefon:
• Mailadresse:

Jeg giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at

Care Zoneterapi, Vestergade 1, 7200 Grindsted

opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnosticeres til at være nødvending i forbindelse med min henvendelse.

Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at

• samtykkeerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har givet den frivilligt
• oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører
• oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling, der iværksættes
• jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger
• mine personlige oplysninger slettes senest 5 år efter sidste anvendelse
• jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres.