Samtykkeerklæring til håndtering af personoplysninger

Behandling af personoplysninger 
Jeg giver hermed samtykke til, at Psykolog Jakob Bredahl, iht. sundhedsloven og journalføringsbekendtgørelsen, må indsamle, opbevare, registrere og behandle mine persondata og personfølsomme oplysninger. Persondata og personfølsomme oplysninger omfatter følgende: 
 

• Navn 
• Adresse 
• CPR-nummer 
• Telefonnummer 
• E-mailadresse 
• Helbredsoplysninger 

 
Der er tale om oplysninger til brug for den opgave, som Psykolog Jakob Bredahl er blevet bedt om at løse af undertegnede eller tredjepart (f.eks. forsikringsselskab, psykologrådgivning, kommune), og udelukkende til brug herfor. 
Psykolog Jakob Bredahl kan indhente personfølsomme oplysninger/data til internt brug i klinikken eller eksternt. Dette gælder i forbindelse med psykologisk behandling, samtaleterapi, rådgivning, coaching, undervisning eller supervision (såvel face-to-face konsultationer som online konsultationer) og i forbindelse med journalføring samt opbevaring af mine oplysninger.
Jeg er indforstået med, at jeg til enhver tid kan trække mit samtykke tilbage ved at kontakte Psykolog Jakob Bredahl på e-mail: jakobbredahl@proton.me. Tilbagekaldelse gælder kun fremadrettet og påvirker ikke oplysninger, der allerede er behandlet eller videregivet, ligesom det ikke omfatter oplysninger, som der er lovpligtig journal- eller opbevaringspligt for.

Journalpligt og ændringer i navn, adresse eller telefonnummer 
Psykolog Jakob Bredahl er underlagt dansk lov for autoriserede psykologer og ifølge denne er journalisering lovpligtig. Journalen skal indeholde navn, adresse og telefonnummer, hvorfor jeg har pligt til at kontakte Jakob Bredahl, hvis der skulle opstå ændringer mht. navn, adresse eller telefonnummer. 
 
Aktindsigt og opbevaring 
Jeg er klar over, at jeg kan bede om aktindsigt, og jeg er bekendt med, at Jakob Bredahl er lovmæssigt forpligtet til at opbevare min klientjournal i mindst fem år, gældende fra den sidste optegnelse i min journal. Jeg er bekendt med, at min journal opbevares elektronisk i et GDPR-sikkert journalsystem leveret af Terapeut Booking ApS (https://terapeutbooking.dk/), som Psykolog Jakob Bredahl har et samarbejde med. 
 
Tavshedspligt 
Psykolog Jakob Bredahl har tavshedspligt jf. sundhedsloven. Dvs. at han ikke må oplyse andre om, at jeg er eller har været klient hos ham. Ej heller må han oplyse andre om indholdet af vores samtaler. Jeg er bekendt med, at han under særlige forhold må bryde sin tavshedspligt. Eks. hvis jeg er til fare for mig selv eller mine omgivelser. Han må dog tage min sag op til supervision, så længe han anonymiserer min identitet, samt når hans klinik skal akkrediteres. 
 
Videregivelse af informationer 
Jeg er bekendt med, at videregivelse af informationer til f.eks. forsikringsselskab, læge eller kommune altid kun kan foregå med skriftlig tilladelse, dvs. samtykke fra undertegnede. 

For klienter hvis forløb er dækket af en sundhedsforsikring: Jeg giver hermed samtykke til, at Jakob Bredahl, ifm. ansøgning om forlængelse af timeantal, kortfattet må informere om mit forløb (indhold, fremskridt, behandlingsplan) til den henvisende/betalende part.  

For klienter med aktivt medlemskab af Sygeforsikringen “danmark”: Jeg giver hermed samtykke til, at Psykolog Jakob Bredahl indberetter til Sygeforsikringen “danmark” den eller de samtaler, jeg har med ham. Jeg er orienteret om, at mit navn og CPR-nummer anvendes i forbindelse med indberetningen og således deles med Sygeforsikringen “danmark” (https://www.sygeforsikring.dk) og desuden Healper ApS (https://healper.dk), som leverer indberetningsservice. Jeg er indforstået med, at jeg skal oplyse om medlemskab ved første samtale, da Jakob Bredahl ikke kan indberette med tilbagevirkende kraft. 

Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke til videregivelse af personfølsomme oplysninger. 
 
Vedr. privatlivspolitik, utilsigtede hændelser, klagemulighed og erstatning i tilfælde af skade 
På www.jakobbredahl.dk har jeg orienteret mig om Psykolog Jakob Bredahls privatlivspolitik – herunder har jeg orienteret mig om min ret til at få rettet, udleveret og slettet de data, han har om mig. Desuden har jeg orienteret mig om, hvor man kan indberette utilsigtede hændelser og om mine klagemuligheder, samt ret til erstatning i tilfælde af skader. 
 
Elektronisk kommunikation 
For at beskytte mine data, skal mailkorrespondance foregå over sikker mail, hvor data krypteres. SMS’er bør ikke indeholde personfølsomme data, men alene være af praktisk karakter (f.eks. ændring af tidspunkt). Jeg er bekendt med, at hvis jeg ikke har sikker mail og ønsker at henvende mig med personfølsomme data, kan jeg benytte mig af et telefonopkald til Psykolog Jakob Bredahl. 
 
Betaling 
Jeg er bekendt med, at betaling foregår inden eller i umiddelbar forlængelse af hver samtale. Jeg har desuden via Jakob Bredahls psykologprofil og/eller hjemmeside orienteret mig om prisen på den eller de ydelser, jeg har valgt og er ligeledes bekendt og indforstået med vilkårene for betaling. 
 
Afbud 
Jeg er bekendt med følgende afbudsregler: Afbud skal gives senest 24 timer inden den aftalte tid. Ved afbud senere end dette – eller udeblivelse – opkræves som udgangspunkt det fulde beløb (det gælder også, hvis jeg har tid mandag eller dagen efter en helligdag). For forsikringsklienter henvist via Prescriba opkræves i sådanne tilfælde dog 350 kr.