Jeg giver samtykke til, at der udfærdiges en journal på baggrund af min henvendelse som patient ved Sorø Smertebehandling indeholdende de oplysninger, jeg selv afgiver til behandleren, og dertil oplysninger, som behandleren iagttager om mig samt om den behandling, jeg modtager.

Jeg er indforstået med, at journalen vil blive opbevaret af behandleren efter gældende regler om sikker opbevaring af journaler i henhold til Datatilsynets retningslinjer. Journalen vil blive destrueret 5 år efter datoen for min seneste behandling.

Jeg kan når som helst tilbagekalde mit samtykke, og mine persondata vil i så fald blive destrueret i det omfang, det ikke kolliderer med anden lovgivning (fx lov om journalopbevaring, skatteregler, m.v.).

Jeg er indforstået med, at journalen ikke vil blive benyttet til andre formål end i behandlingsøjemed, og at journalen ikke vil blive forevist til andre personer end dine behandlere.

De oplysningskrav, ”sygeforsikringen danmark” eller en privat sundhedsforsikring stiller i forbindelse med udbetaling af tilskud til behandlingen, må videregives af behandleren. Disse oplysninger indbefatter: Navn, adresse, cpr. nummer, alle behandlingsdatoer, behandlingsformer samt evt. diagnosen, som du er behandlet for.

Jeg er indforstået med, at jeg når som helst, kan anmode om at få en kopi af min journal udleveret.

Jeg er indforstået med, at Sorø Smertebehandling opbevarer mine kontaktoplysninger, cpr nr., journal og at oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking.