Samtykke til håndtering af personoplysninger

Behandling af dine personoplysninger – samtykke

Undertegnede giver hermed samtykke til, at jeg Lotte Trine Bertelsen må føre klinik journal i systemet Terapeut Booking i forbindelse med min/mit barns (0-14 år) behandling hos Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi.

Jeg er hermed informeret om, at der indsamles oplysninger om mig/mit barn, som er relevante for min/mit barns behandling, herunder også personfølsomme oplysninger såsom:

• Helbredsoplysninger fysiske såvel som psykiske
• Oplysninger om forbrug af medicin, alkohol og evt. euforiserende stoffer

Og at min behandler i den forbindelse har tavshedspligt.

At mit CPR-nr. ikke registreres, og at jeg til enhver tid kan få agtindsigt i min journal, samt at jeg kan tilbagekalde mit samtykke med virkning fra d.d. og afslutte behandlingen.

At min behandler har pligt til at rette eller slette oplysninger, jeg finder urigtige eller vildledende, og at hun også informerer andre, der måtte have modtaget oplysningerne, om dette.

Tilbagekaldelse af samtykke eller ønske om at få rettet/slettet oplysninger skal ske til Lotte Trine Bertelsen, Bredningen 37, 9700 Brønderslev.

At mine oplysninger ikke gives videre til andre, medmindre jeg selv er informeret herom.

Jeg er opmærksom på, at hvis jeg evt. skulle poste billeder, kommentarer eller lign. på sociale medier, der omhandler Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi eller Trine Bertelsen som behandler, er det for eget ansvar.

Jeg er indforstået med, at min klinik journal gemmes i 2 år efter endt behandling samt at mine kontaktoplysninger ifgl. Bogføringsloven gemmes i 5 år efter endt behandling, hvorefter oplysningerne slettes fra Terapeut Booking og fakturaer, som opbevares aflåst, vil blive destrueret.

Dato: ________________

Klient Underskrift:

_________________________________________

Ved behandling af unge ml. 15-17 år er det den unge selv, der skriver under.

Maj 2018 i.f.t. lov om Persondataforordning.