Klientsamtykke ved Aura Akupunktur A/S 

Vardevej 114   6933 Kibæk- Tlf. 22112985 – www.aura-akupunktur.dk – CVR. 20189398

Navn:___________________________________________________________________________

Adresse:_________________________________________________________________________

Tlf.nr. og mailadresse:

_______________________ Fødselsdag/år: 

______________________ (Medlem af Sygeforsikring ”Danmark”, skriv venligst hele cpr.nr

Undertegnede er informeret mundtligt og skriftligt om hvilke oplysninger, der journalføres og opbevares og til hvilket formål, og giver tilladelse til, at oplysningerne må opbevares og anvendes af Aura akupunktur i henhold til nedenstående afkrydsning/er. 

Sæt kryds (x):

• Aura Akupunktur har min tilladelse til at journalføre og opbevare oplysningerne jvf. persondatalovens § 7 og § 8
• Aura Akupunktur har min tilladelse til at kontakte mig i forbindelse med eventuelle undersøgelser/forskningsprojekter eller lignende, med det formål at belyse behandlingsindsatsens virkning/anvendelsesmuligheder/begrænsninger.
• Jeg har modtaget informations brev om risici og bivirkninger
• Jeg vil gerne have tilsendt nyhedsbreve, og kan til enhver tid opsige dem

 Dato: ________________ Underskrift ________________________________________________

 Der gøres opmærksom på, at den registrerede har rettigheder, jf. Persondataloven, Lov nr. 429 af 31. maj 2000, vedr. behandling af personoplysninger i form af indsigt, jf. § 31, indsigelse, jf. § 35 og mulighed for sletning af urigtige og vildledende oplysninger, jf. § 37. Desuden er det muligt til enhver tid at trække sit tilladelse/samtykke tilbage, jf. § 38. For yderligere oplysning henvises til 

www.datatilsynet.dk