Samtykke til håndtering af personoplysninger

Behandling af dine personoplysninger – samtykke

Jeg giver hermed mit samtykke til at Psykolog Gitte Sommer må indsamle og behandle mine personoplysninger til brug af oprettelse af aftaler i bookingsystem og fakturering, samt til brug i behandlingsøjemed såfremt jeg vælger at opstarte i et forløb af rådgivende eller behandlende karakter hos psykolog Gitte Sommer.

Personoplysninger omfatter følgende:

• Navn
• E-mail adresse
• Kontaktinformation
• CPR-nummer.

Oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

Såfremt jeg er medlem af Sygeforsikring Danmark, er jeg indforstået med, at  CPR nummer benyttes ved automatisk indberetning til Sygeforsikringen Danmark.

Psykologbehandlingen omfattes af Tavshedspligt: ”Etiske principper for Nordiske Psykologer”, og der gives IKKE oplysninger videre til fx forsikringsselskab, læge eller kommune - med mindre jeg har et specifikt ønske herom, hvortil jeg skal udfylde endnu et skrifteligt samtykke med det formål. 

Jeg er informeret om, at at jeg kan bede om aktindsigt, og jeg er bekendt med, at Gitte Sommer i henhold til Psykologlovens Kapitel 1, § 6 er forpligtet til at opbevare klientjournalen i 5 år, gældende fra den sidste optegnelse i journalen, herefter destrueres den. 

Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke til indhentning / videregivelse af oplysninger af personfølsom karakter, jf. Persondataloven § 38. 

Jeg bekræfter, at jeg er indforstået med:

• Klinikkens afbudspolitik; afbud skal meldes 48 timer inden aftalen. Et senere afbud opkræves et gebyr på 350 kr. Afbud på dagen for aftalen opkrøves fuld takst eller et ”klip” i min bevilling al efter aftale med forsikring.  
• Betaling foregår ved hver samtale, medmindre andet er aftalt, og priser ses på psykologklinik.com. Såfremt min forsikring ikke dækker samtalerne, eller kun dækker dele af beløbet, er jeg indforstået med at jeg selv skal betale et eventuelt udestående,
• Personfølsomme oplysninger skal videregives over sikker mail, og har jeg ikke dette, kan jeg benytte mig af at besvare en krypteret mail fra psykolog Gitte Sommer, eller jeg kan benytter Appen Signal til at sende SMS.

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Gitte Sommer på e-mail: gitte@psykologklinik.com