Samtykke til håndtering af personoplysninger

Samtykkeerklæring i forbindelse med terapi-forløb hos Carina Patricia Kok-Hansen, psykoterapeut, kropsterapeut samt somatisk traumeterapeut.

Kort resume over teksten

I forbindelse med terapiforløb hos mig, skal jeg bede dig om dit personlige og udtrykkelige samtykke på, at jeg indhenter, opbevarer og behandler oplysninger om dig. 

Helt naturligt i forbindelse med forløb, vil jeg komme til at ligge inde med oplysninger, du har opgivet i forbindelse med vores korrespondance og terapiforløb. Det handler f.eks. om dine personlige forhold, udviklingsmæssige forhold, livshistorie m.v. 

Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne, indeholdende informationer i forbindelse med processer, læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker og andet, der opstår undervejs. Desuden vil jeg notere egne observationer og refleksioner, der dukker op undervejs. Dette er for at jeg løbende og hele tiden kan støtte og hjælpe dig videre i forløbet.

Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler - samt hvordan de behandles. 

Jeg vil bede dig tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået med dette. 

På forhånd tak,

Kærlig hilsen

Carina Patricia Kok-Hansen 

Data, der opbevares

⦁ Oplysninger fra mails, sms eller telefonsamtaler. Det gælder følgende oplysninger:

⦁ Navn, evt. adresse, telefonnummer, mailadresse

⦁ Personlige udfordringer, sygdomshistorik, parforhold, boligsituation, økonomiske forhold, oplysninger omkring opvækst, familieforhold m.v.

⦁ Egne observationer og betragtninger om grundproblematikker, mønstre m.v.

⦁ Diverse uddannelser og beskæftigelse – hvis relevant

⦁ Tidligere terapeutiske forløb og beskrivelse af personlig udvikling

⦁ Eventuel fysisk sygdom eller psykiatrisk diagnose, medicin, indlæggelse, behandling m.v.

⦁ Mailkorrespondance, indeholdende bl.a.;

⦁ Eventuelle spørgsmål, oplevelser du vil dele i forbindelse med forløbet og lign.

⦁ Personlige udfordringer og beskrivelser, sendt fra dig – samt svar på disse.

⦁ Eventuelle drøftelser af de oplysninger, beskrevet i ovenstående 

Data opbevares og behandles

⦁ I sikkert IT-system med sikker kode på computer.

⦁ Hos 3.-part (terapeutbooking.dk) der opfylder kravene til Persondataforordningen.

⦁ Fysisk i mine arkiver, der er lukket inde i sikrede rum. 

⦁ Mails slettes efter 1 måned, men hvis det skønnes nødvendigt bliver de gemt i mit system (se ovenfor)

Jeg vil opbevare data i maks. 1 år efter afsluttet forløb. Begrundelsen for at opbevare data i 1 år er, at have mulighed for at følge op ved eventuelt efterfølgende genoptagelse af terapien eller for at kunne støtte dig i videre forløb, hvis det bliver nødvendigt.  

Hvem har adgang til data

Data er kun tilgængelig for mig. 

Jeg går i løbende supervision, og journaler vil blive medbragt i supervision, hvor du vil blive anonymiseret. Supervisor og medsupervisander har tavshedspligt. 

Tilbagekaldelse af samtykke:

Du kan altid, i overensstemmelse med Persondataforordningen, tilbagekalde dit samtykke. Tilbagekaldelse af samtykker afgivet i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på:  carinapatriciakok@hotmail.com

Klagemulighed

Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (Datatilsynet) – www.datatilsynet.dk

Øvrigt

Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette inden behandlingen igangsættes.

Samtykke

Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine systemer.

Ønsker du ikke at afgive samtykke, er du indforstået med, at jeg ikke kan garantere at kunne yde dig optimal støtte og vejledning undervejs i dit terapiforløb. 

Samtykke er frivilligt og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig.

Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på carinapatriciakok@hotmail.com

Sæt kryds ved følgende udsagn som du herved erklærer dig enig i  : 

Undertegnede er indforstået med ovenstående i denne samtykkeerklæring.

Jeg ønsker IKKE at give samtykke til journalføring og opbevaring af oplysninger

vedrørende mit forløb hos Carina Patricia Kok-Hansen.

Jeg giver mit samtykke til, at Carina Patricia Kok-Hansen må kontakte mig på mail eller via telefon i relation til mit forløb/aftaler.

Dato: ______________________________

___________________________________ ___________________________________

                             Navn Underskrift