Egenerklæring - Samtykkeerklæring COVID-19

Denne egenerklæring skal fylles ut av alle som har time hos Cicignon Klinikken, så lenge ekstraordinære tiltak i forbindelse med koronapandemien opprettholdes.

Jeg, eller samboer / familie / tett omgangskrets har ikke vært i områder de siste fire ukene som er i rød faresone for Covid-19.

Jeg er frisk og har ingen mistanke om symptomer som ligner de symptomer som er relatert Covid-19 ( Der vanligste symptomer er feber, hoste og tungpustehet. Andre kan være hodepine, slapphet, svimmelhet, sår hals, nedsatt lukt og smaksans eller magebesvær )

Jeg har lest grundig om Covid-19 og er kjent med symptomer og sykdomsforløpet. 

Jeg er Ikke er ilagt karantene eller isolasjon.

Jeg er kjent med og følger myndighetenes retningslinjer for smittevern under den pågående koronapandemien.

Behandling av dine personoplysninger – samtykke

Jeg gir herved mitt samtykke til at Cicignon Klinikken må samle inn og behandle mine personoplysninger. Personoplysninger omfatter følgende typer:

• Navn
• E-post adresse
• Kontaktinformation
• Personnummernummer
• Helseinformasjon

Opplysningene oppbevares elektronisk hos oss.

Tilbaketrekking av samtykke til behandling av dine personoplysninger

Du kan altid trekke samtykket ditt tilbake. Dette kan du gjøre ved at kontakte Cicignon Klinikken på e-mail: cicignonklinikken@gmail.com