Samtykkeerklæring i forbindelse med terapiforløb hos
Elena Bueno, Psykoterapeut MPF

Kort resume over nedenstående fulde tekst

I forbindelse med et terapiforløb hos mig, vil jeg ved vores første møde bede om dit personlige og udtrykkelige samtykke til, at jeg må indhente, opbevare og behandle visse oplysninger om dig. Jeg beder dig derfor læse dette dokument igennem forud for vores møde.

Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne, indeholdende informationer i forbindelse med processer, læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker og andet, der opstår undervejs. Desuden vil jeg notere egne observationer og refleksioner, der dukker op undervejs. Dette er for at jeg løbende og hele tiden kan støtte og hjælpe dig videre i forløbet.

Udover dette, vil jeg også komme i besiddelse af informationer fra vores eventuelle korrespondance undervejs. Dette kan også være af følsom karakter. 

Derudover skal jeg naturligvis have de data om dig, der er nødvendige i forhold til mit økonomisystem, så jeg kan sende fakturaer til dig. 

Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler, samt hvordan de behandles. 

Jeg vil bede dig tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået med dette. 
På forhånd tak.

De bedste hilsner
Elena Bueno
Psykoterapeut MPF, NARM Traumeterapeut og Mindfulnessinstruktør

-----

Data, der opbevares

Journaloptegnelser

• Personlige udfordringer i livet
• Eventuel fysisk sygdom eller psykiatrisk diagnose
• Oplysninger om parforhold inkl. evt. udfordringer, evt. utroskab, skilsmisser, partners eventuelle sygdom m.v.
• Boligsituation
• Økonomiske forhold
• Oplysninger omkring opvækst
• Familieforhold m.v.
• Eventuelle seksuelle overgreb samt andre former for overgreb
• Diverse uddannelser og beskæftigelse – hvis relevant
• Tidligere terapeutiske forløb og beskrivelse af personlig udvikling
• Evt. medicin
• Eventuelle indlæggelser
• Lægelige og psykiske behandlinger m.v.
• Egne observationer og betragtninger om grundproblematikker, mønstre m.v.

Mailkorrespondance/sms-korrespondance

• Eventuelle spørgsmål og oplevelser du ønsker at dele i forbindelse med forløbet og lign.
• Personlige udfordringer og beskrivelser, sendt fra dig – samt svar på disse.
• Eventuelle drøftelser af de oplysninger, beskrevet i ovenstående 

Data opbevares og behandles

Journaloptegnelser
Opbevares i sikkert IT-system; herunder Healper (www.healper.dk) og/eller Terapeutbooking (www.terapeutbooking.dk). Healper og Terapeutbooking lever op til alle krav i Persondataforordningen, og jeg har indhentet en databehandleraftale i henhold til lovgivningen.

Systemerne er beskyttet af sikker kode, og min computer er desuden låst med kode, når jeg efterlader den uden opsyn.

Sletning af journaloptegnelse sker 6 måneder efter, du har afsluttet dit forløb hos mig. Årsagen til at opbevare dem i 6 måneder er at sikre dit forløb bedst muligt i tilfælde af genoptagelse af behandling. Ønsker du at få slettet oplysningerne inden 6 måneder, kan du til enhver tid meddele mig dette på: elenabueno@proton.me 

Mail og sms
Jeg benytter mig af sikkert mailsystem. Alle mails krypteres i forbindelse med afsendelse.

Mails slettes efter 1 måned, men hvis det har relevans i forhold til forløbet, bliver de kopieret ind i journalen og opbevaret efter de forskrifter, beskrevet ovenfor. 

Sms bliver slettet straks efter modtagelse og afsendelse. Hvis indholdet i sms har relevans for forløbet, vil teksten blive indtastet ind i journalen i henhold til ovenstående. 

Der vil ikke blive korresponderet via Facebook, Messenger eller andre sociale platforme omkring dit forløb hos mig, da dette ikke anses for sikker kommunikation.
 

Hvem har adgang til data

Journal
Data i journaler er kun tilgængelig for mig. Dog har Healper og/eller Terapeutbooking adgang til oplysningerne, men da de er underlagt reglerne for databehandlere og databehandleraftale, betegnes denne risiko for usandsynlig. Ønsker du at se denne aftale, kan du rekvirere den på mail: elenabueno@proton.me. 

Jeg går i løbende supervision, og journaler vil blive medbragt i supervision, hvor du vil blive anonymiseret. Supervisor og eventuelle andre deltagere i supervision har tavshedspligt. 

Mails
Mails er tilgængelige for mig. Derudover har mailudbyderen adgang til mails, der ligger på mailserveren. Mailudbyder er underlagt Persondataforordningen, og er underlagt reglerne for databehandlere og databehandleraftale.
 

Bersigtigelse

Du kan til enhver tid anmode om at få indsigt i, hvad jeg har noteret om dig. Det gør du ved at skrive til mig på: elenabueno@proton.me. 
 

Tilbagekaldelse af samtykke:

Du kan altid, i overensstemmelse med Persondataforordningen, tilbagekalde dit samtykke. Dette vil betyde, at jeg sletter dine oplysninger hurtigst muligt og inden for 3 uger. 

I henhold til ovenstående, kan du ikke tilbagekalde oplysninger, der er nødvendige i forbindelse med mit økonomisystem og oplysninger, som jeg skal opbevare i henhold til skatteloven.

Tilbagekaldelse af samtykke afgivet i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på: elenabueno@proton.me. 

I øvrigt henvises til Privatlivspolitik på min hjemmeside. Privatlivspolitik vedlægges også denne samtykkeerklæring. Heri kan du se, hvilke systemer jeg benytter til opbevaring af dine oplysninger, udover ovenstående.
 

Klagemulighed

Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (Datatilsynet) – www.datatilsynet.dk 
 

Øvrigt

Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette, hvor du skal afgive nyt og særskilt samtykke, inden behandlingen igangsættes.
 

Samtykke

Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine systemer. 

Samtykke er frivilligt, og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig. 

Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på elenabueno@proton.me 

I øvrigt henvises til Privatlivspolitik på min hjemmeside. Heri kan du se, hvilke systemer jeg benytter til opbevaring af dine oplysninger, udover ovenstående. 

Samtykke til udfyldelse

Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Elena Bueno må behandle mine oplysninger i henhold til ovenstående.