Samtykke til håndtering af personoplysninger

• Jeg giver hermed samtykke til, at der udfærdiges en journal på baggrund af min henvendelse som klient ved Gitte Malling indeholdende de oplysninger, jeg selv afgiver til behandleren, og dertil oplysninger, som behandleren iagttager om mig samt om den behandling, jeg modtager.
• Jeg er informeret om, at journalen vil blive opbevaret af behandleren efter gældende regler om sikker opbevaring af journaler i henhold til Datatilsynets retningslinjer. Journalen vil blive destrueret 5 år efter datoen for min seneste behandling.
• Jeg kan når som helst tilbagekalde mit samtykke, og mine persondata vil i så fald blive destrueret i det omfang, det ikke kolliderer med anden lovgivning (fx lov om journalopbevaring, skatteregler, m.v.).
• Jeg er informeret om, at journalen ikke vil blive benyttet til andre formål end i behandlingsøjemed, og at journalen ikke vil blive forevist til andre personer.
• De oplysningskrav, ”sygeforsikringen danmark” eller en privat sundhedsforsikring stiller i forbindelse med udbetaling af tilskud til behandlingen, må videregives af behandleren. Disse oplysninger indbefatter: Navn, adresse, cpr.nummer, alle behandlingsdatoer, behandlingsformer samt evt. diagnosen, som du er behandlet for.
• Jeg er informeret om, at jeg når som helst kan anmode om at få en kopi af min journal udleveret.
• Hermed orienteres jeg om alm. bivirkninger, som kan være alm. smerte/hævelse/lille blå mærke ved indstikssted med akupunkturnål. Træthed , hovedpine, kvalme og svimmelhed kan også ses, samt en forværring af problematikken man henvender sig med.
• Langt de fleste bivirkninger går i sig selv. Skulle du opleve uhensigtsmæssige bivirkninger og ubehag under eller efter behandlingen, kontakter du mig, så forsvarlig behandling iværksættes.
• Oplever du åndenød og brystsmerter efter du har forladt klinikken, skal du straks kontakte mig, egen læge eller ringe 112

Dato:

Klientens navn:______________________________________

Klientens fødselsdag/cpr.nummer:______________­­_________

Klientens adresse: _____________________________________________________________

Klientens telefonnummer:__________________

Klientens (eller forældre/værges) underskrift:___________________________________________

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Gitte Malling på e-mail: gitte@malling.nu

www.GitteMalling (cvr: 25243935) - Hollændervej 120 - 5500 Middelfart - 24827010