Kopi af samtykkeerklæring som underskrives på papir i klinikken Lift Your Life ved første konsultation.

Samtykkeerklæring

Undertegnede

Navn _______________________________________________________

Adresse _______________________________________________________

Postnr. ______________   By ____________________________________

Telefon ______________

E-mail _______________________________________________________

giver hermed mit udtrykkelige samtykke til, at

Lift Your Life

v. Mette BL Thomsen

           Køgevej 44 C, 1. th.

           4000 Roskilde

opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnosticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.

Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at

- samtykkeerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt

- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører

- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling, der iværksættes

- jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger

- mine personlige oplysninger slettes eller anonymiseres på betryggende måde senest 5 år efter sidste anvendelse

- jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres

(   )  Med et kryds bekræfter jeg at billeder, videoer og udtalelser med undertegnede må gemmes og anvendes indtil jeg selv beder om at materialet slettes  

Roskilde den ______________  ____________________________________
                                                                 Underskrift