opbevarer nødvendige personlige oplysninger om mig, for at jeg kan modtage den behandling, som diagnosticeres til at være nødvendig i forbindelse med min henvendelse.
Jeg bekræfter samtidig, at jeg er blevet informeret om, at
- samtykkeerklæringen kun er gyldig, fordi jeg har afgivet den frivilligt
- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med det, min henvendelse vedrører
- oplysningerne udelukkende anvendes i forbindelse med den behandling, der iværksættes
- jeg til enhver tid har ret til indsigt i de opbevarede oplysninger
- mine personlige oplysninger slettes eller anonymiseres på betryggende måde senest 5 år efter sidste anvendelse
- jeg kan tilbagekalde samtykkeerklæringen og at mine personlige oplysninger derefter slettes eller anonymiseres
( ) Med et kryds bekræfter jeg at billeder, videoer og udtalelser med undertegnede må gemmes og anvendes indtil jeg selv beder om at materialet slettes
Roskilde den ______________ ____________________________________ Underskrift
