Jeg giver hermed mit samtykke til, at Maiken Lykke - Metakognitiv Psykologklinik må indsamle og behandle personfølsomme oplysninger om mig. Personoplysninger omfatter følgende typer:
Navn
E-mail adresse
Kontaktinformation
CPR-nummer
Helbredsoplysninger
Dette gælder i forbindelse med behandlinger i klinikken og ved jounalføring samt opbevaring af mine oplysninger. Oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).
Maiken Lykke - Metakognitiv Psykologklinik kan indhente personfølsomme oplysninger til internt brug i klinikken i henhold til ovenstående punkter. Dog vil undertegnede ikke benytte sig af alle punkterne, men have mulighed herfor.
Jeg har pligt til at kontakte Maiken Lykke, hvis der skulle opstå ændringer i form af navn, adresse, telefonnummer og mailadresse.
Jeg er klar over, at jeg kan rette, slette, ændre, blokere eller begrænse mine personfølsomme data, og jeg er bekendt med, at Maiken Lykke - Metakognitiv Psykologklinik kan føre og opbevare min patientjournal ifølge sundhedsloven i mindst 5 år. Denne journal kan jeg få indsigt i, men jeg kan ikke få foretaget ændringer her.
Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger jf. Persondatalovens §38.
Endvidere er jeg bekendt med Maiken Lykke - Metakognitiv Psykologkliniks afbudsregler - at afbud skal ske senest dagen inden aftalen kl 12. Ved for sent afbud bliver jeg udfaktureret for sessionen til den enhver tid gældende timesats hos psykologen.
