(for english scroll down)

Samtykkeerklæring og Betingelser

Behandling af dine personoplysninger – samtykke

Jeg giver hermed mit samtykke til at Psykolog Morten Halberg må indsamle og behandle person -og sundhedsoplysninger om mig. Jeg giver samtykke til, at der kan indhentes oplysninger fra læge, psykolog eller anden behandler samt relevante myndigheder. Oplysninger omfatter følgende typer:

• Navn
• E-mail adresse
• Kontaktinformation
• CPR-nummer
• Helbredsoplysninger
• Oplysninger om Sociale og sundhedsmæssige forhold

Til brug for afregning og dokumentation i henhold til bogføringsloven, ansøgning om og tildeling af timer til behandling, forlængelse af bevillingsperiode giver jeg samtykke til at Psykolog Morten Halberg må videregive oplysninger, til Sundhedsaktører som Prescriba A/S og Primacare, om antal af behandlinger og status på mit behandlingsforløb - både løbende og ved afslutning af behandlingsforløb. 

Jeg giver endvidere samtykke til at Psykolog Morten Halberg må kommunikere med mig på SMS på mit mobiltelefon nummer.

Alle oplysninger samt journalnotater opbevares elektronisk hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

Hvis Samtykket vedrører børn/unge under 18 år skal nedenstående samtykkeerklæringen underskrives af forældremyndighedsindehavere og sendes tilbage på e-mail: halberg@me.com. Hvis du ikke kan printe denne version, så kan du få tilsendt en samtykke erklæring ved at kontakte mig på: halberg@me.com. 

---

OBS! Nedenstående samtykke til børn/unge under 18 år kan ikke godkendes digitalt men skal printes, underskrives og derefter sendes tilbage på mail. (Du kan tage et billede eller scanne dokumentet ind og sende). For at gøre dette skal du markere teksten herunder, kopiere den og indsætte den i et dokument du kan printe.

--- start markering ---

Samtykke vedr. børn/unge (bruges kun hvis der er børn/unge under 18 år)

Jeg/vi giver hermed mit samtykke til at:

1. Barnets navn:

       2. CPR-nr.:

går i behandling hos Psykolog Morten Halberg, og er indforstået med at Psykolog Morten Halberg er underlagt tavsheds -og underretningspligt, sådan som regler for autoriserende psykologer foreskriver det.

Vi har fællesforældremyndighed (sæt kryds):         

Jeg har forældremyndighed alene (sæt kryds):

Dato:                                                        Dato:

Navn/Underskrift                                      Navn/Underskrift

---

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Dette samtykke er gældende 1 år fra d.d. Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Psykolog Morten Halberg på e-mail: halberg@me.com.

Udeblivelse og afbud - betingelser:

Ved udeblivelse, eller afbud efter aftalt tid, faktureres det fulde beløb. Afbud skal ske senest 24 timer før den aftalte tid.

Afbud skal altid ske ved sms/opkald til telefon +45 2230 1912

--- slut markering ---

English version:

Declaration of consent and general terms

Processing of person data – consent

I give my consent to that ‘Psykolog Morten Halberg’ can compile and process my person data. I consent to that 'Psykolog Morten Halberg' can collect information from: Doctor, psychologist and other healthcare professionels, and from relevant authorities. 

Person data includes the following:

• Name
• E-mail address
• Contact information
• CPR-number
• Health information
• Social information

For the use of billing and documentation in relation to the law of bookkeeping, applications about treatment sessions and extension of grant, I give my consent so that Psykolog Morten Halberg can give information to health providers such as Prescriba A/S and Primacare, about number of sessions and status on my treatment - both during the treatment and at the end of treatment.

I also give min consent to that ‘Psykolog Morten Halberg’ may use and communicate with me on my mobile phone number either by calling or sending text messages. 

All information and journal notes are securely stored with the digital platform ‘Terapeut Booking’ (www.terapeutbooking.dk).

If this consent relates to children under the age of 18 years, the following declaration must be signed by however has custody over the child, and send back on e-mail to: halberg@me.com. If you can’t print this version, please contact me and I’ll send you a print version.

---

Consent in relation to children (only to be used if the client is a child under the age of 18 years)

I/we hereby give consent to:

• Name of child:
• CPR-nr.:

Is undertaking treatment by ‘Psykolog Morten Halberg’, and I/we agree to and accept that ‘Psykolog Morten Halberg’ is subjected to confidentiality and the obligation to notify authorities, as the rules for authorized Psychologists prescribe.

• We both have full custody (mark here):
• I have full custody alone (mark here):

Date:                                                        Date:

Name/Signature                                      Name/Signature                                      

---

Withdrawal of your consent to processing of person data

This consent is valid one year from this date. You can always withdraw your consent. This is done by contacting ‘Psykolog Morten Halberg’ by e-mail: halberg@me.com

General terms about absence to appointment or late cancellation

If you fail to meet, or cancel our appointment later than 24 hours before the scheduled time, you will be charged a fee of DKK 350,- 

Cancellation must always be given by text message or phone call to this number: +45 2230 1912