Samtykke til registrering og lagring av personopplysninger

Behandling av dine personopplysninger – samtykke

Jeg gir herved mitt samtykke til at NOMI terapi & rådgivning samler inn og behandle mine personopplysninger. Personopplysninger omfatter følgende som beskrevet her: 

• Navn
• E-post adresse
• Kontaktinformasjon
• Fødsels- og Personnummer
• Helseinformasjon

Opplysningene oppbevares elektronisk hos EasyPractice (www.easypractice.net/nb).

Jeg er innforstått med at dersom jeg er bedriftskunde som benytter NOMI terapi & rådgivning kun på konsulentoppdrag, vil de nevnte punktene over bli innhentet, med unntak av personnummer og helseinformasjon. 

Jeg samtykker med dette til at NOMI terapi & rådgivning kan behandle personopplysninger om meg som beskrevet her:

1. Personopplysninger som behandles (formålet med behandlingen):

• Opplysninger til bruk i pasientbehandlingen av meg i form av helseopplysninger:
  • Opplysninger om helse og tidligere behandling og eventuell medisinering, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget
  • Øvrige personlige forhold om meg, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget

2. Behandling som omfattes av denne samtykkeerklæringen

• Behandling av helseopplysningene vil bestå av å registrere/notere ned nødvendig informasjon som jeg gir muntlig når jeg er til behandling/oppfølging og lagring av denne informasjonen i arkiv (et elektronisk arkiv/journal og/eller fysisk arkiv/journal)
• Helseopplysninger vil slettes når det ikke er behov for disse opplysningene i den behandlingen jeg får eller når behandlingen og/eller pasientforholdet endelig avsluttes
• Opplysningene vil ikke bli tilgjengeliggjort, spredt eller overført til andre på noen tidspunkt.

3. Behandlingen vil bare foretas med formål om å:

• Behandle / følge meg opp på best mulig og forsvarlig måte i tråd med hensikten med mitt pasientforhold

4. Følgende vil få kunne få tilgang til mine personopplysninger:

• Vedkommende som behandler meg v/NOMI terapi & rådgivning
• Følgende databehandler (vår ITleverandør): EasyPractice

Jeg er kjent med at det er frivillig å samtykke, og at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. Samtykket kan trekkes tilbake ved en skriftlig erklæring som må signeres av meg og overleveres på samme sted som samtykke ble avgitt.

Jeg er klar over at virksomhetens bruk av personopplysninger er nærmere beskrevet i vedlagt personvernerklæring https://nomiterapi.no/om-nomi/personvernerklaering/. Denne har jeg gjort meg kjent med før jeg har underskrevet dette samtykke.

Jeg er informert om og klar over mine rettigheter som registrert etter personvernforordningen, for eksempel min rett til å kreve innsyn eller retting av mine personopplysninger.

Jeg bekrefter at dette samtykket er frivillig.