Samtykkeerklæring i forbindelse med terapiforløb hos Norsfelt Terapi

Kort resume over nedenstående fulde tekst

I forbindelse med terapiforløb hos mig, skal jeg bede dig om dit personlige og udtrykkelige samtykke til, at jeg må

indhente, opbevare og behandle visse oplysninger om dig.

Undervejs i forløbet fører jeg journal over sessionerne, indeholdende informationer i forbindelse med processer,

læringer, vigtige oplevelser, udfordringer, grundproblematikker eller andet, der opstår undervejs. Desuden vil jeg

notere egne observationer og refleksioner, der dukker op undervejs. Dette er for at jeg løbende og hele tiden kan

støtte og hjælpe dig videre i forløbet.

Udover dette, vil jeg også komme i besiddelse af informationer fra vores eventuelle korrespondance undervejs. Dette

kan også være af følsom karakter.

Derudover skal jeg naturligvis have de data om dig, der er nødvendige i forhold til mit økonomisystem, så jeg kan

sende fakturaer til dig.

Herunder er specificeret, hvilke oplysninger, jeg opbevarer og behandler - samt hvordan de behandles.

Jeg vil bede dig tage stilling til denne samtykkeerklæring og afkrydse nederst, hvorvidt du er indforstået med dette.

På forhånd tak,

Kærligst

Louisa Allen

Data, der opbevares

Journaloptegnelser

- Navn, evt. adresse, telefonnummer, mailadresse (ikke en del af denne samtykke)

-Mailkorrespondance/sms-korrespondance - evt kun telefon

- Eventuelle spørgsmål og oplevelser du ønsker at dele i forbindelse med forløbet og lign.

- Personlige udfordringer og beskrivelser, sendt fra dig – samt svar på disse.

- Eventuelle drøftelser af de oplysninger, beskrevet i ovenstående

Oplysninger i henhold til Skattelovgivning og Bogføringsloven

Følgende oplysninger skal jeg opbevare i 5 år plus indeværende år - i henhold til Bogføringsloven og disse er

derfor ikke indeholdt i samtykket. Du kan derfor ikke efterfølgende anmode om sletning af følgende oplysninger:

- Navn

- Adresse

- Mailadresse

- Telefonnummer

- Økonomiske transaktioner

Data opbevares og behandles

Mail og sms

Jeg benytter mig af Office Outlook samt mailudbyder ved simply.com

Alle mails krypteres i forbindelse med afsendelse.

Mails slettes efter tre måneder.

Sms bliver slettet efter tre måneder.

Der vil ikke blive korresponderet via Facebook messenger eller andre sociale platforme omkring dit forløb hos mig, da

dette ikke anses for sikker kommunikation.

Hvem har adgang til data

Mail og sms

Mails er tilgængelige for mig. Derudover har mailudbyder Simply adgang til mails, der ligger på mailserveren.

Mailudbyder er underlagt Persondataforordningen, og er underlagt reglerne for databehandlere og

databehandleraftale. Ønsker du at se denne aftale, kan du rekvirere den på mail: louisa@norsfeltterapi.dk

SMS er tilgængelige for mig.

Tilbagekaldelse af samtykke:

Du kan altid, i overensstemmelse med Persondataforordningen, tilbagekalde dit samtykke. Dette vil betyde, at jeg

sletter dine oplysninger hurtigst muligt og inden for 3 uger.

I henhold til ovenstående, kan du ikke tilbagekalde oplysninger, der er nødvendige i forbindelse med mit

økonomisystem og oplysninger, som jeg skal opbevare i henhold til skatteloven.

Tilbagekaldelse af samtykker afgivet i dette dokument kan gøres ved at kontakte mig på: Louisa@norsfeltterapi.dk

Klagemulighed

Du har ret til at indgive klage til tilsynsmyndigheden – (Datatilsynet) – www.datatilsynet.dk

Øvrigt

Såfremt personoplysningerne skal behandles til andet formål end ovenfor angivet, oplyses du om dette, hvor du skal

afgive nyt og særskilt samtykke, inden behandlingen igangsættes.

Samtykke

Ved underskrift af dette dokument giver du dit samtykke til, at ovenstående data opbevares og behandles i mine

systemer.

Samtykke er frivilligt og der stilles ikke krav om samtykke, for at være i forløb hos mig.

Du kan til enhver tid tilbagekalde dit samtykke ved at skrive til mig på louisa@norsfeltterapi.dk

OBS:

Oplysninger nævnt ovenfor under punktet ”Oplysninger i henhold til Skattelovgivning og Bogføringsloven” vil blive

opbevaret i 5 år og er derfor ikke en del af denne samtykkeerklæring!

I øvrigt henvises til Privatlivspolitik på min hjemmeside. Privatlivspolitik vedlægges også denne samtykkeerklæring.

Heri kan du se, hvilke systemer jeg benytter til opbevaring af dine oplysninger, udover ovenstående.

Samtykke til udfyldelse

Jeg giver mit udtrykkelige samtykke til, at Norsfelt Terapi på opbevare og behandle mine oplysninger i

forbindelse med afsendelse og modtagelse af mail og sms i henhold til ovenstående.

Jeg giver mit samtykke til, at Norsfelt Terapi må kontakte mig på mail eller via telefon i relation til mit

forløb/aftaler.

Jeg har læst og forstået, at oplysninger til brug i økonomisystemet opbevares i 5 år i henhold til gældende

lovgivning og at disse oplysninger ikke kan kræves slettet inden 5 år.

Dato: ______________________________

___________________________________ ___________________________________

Navn Underskrift

Side 3 af 3