Samtykke til behandling af personoplysninger og psykologisk behandling

Oplysninger om psykologen
Navn: Jacob Egholm Laren 
CVR-nr.: 29037612
Adresse: Løvegade 63, 4200 slagelse 
E-mail: Kontakt@psykologegholm.dk
Telefon: 604160541. 

1. Formål med behandlingen

Jeg giver hermed samtykke til, at jeg modtager psykologisk behandling hos ovennævnte psykolog, og at der i den forbindelse behandles personoplysninger om mig.

Formålet er:

• Psykologisk udredning og/eller behandling
• Journalføring i henhold til gældende lovgivning
• Kommunikation i forbindelse med behandlingsforløbet

2. Hvilke oplysninger behandles

Der kan behandles følgende oplysninger:

• Almindelige personoplysninger (navn, kontaktoplysninger, CPR-nr. hvis relevant)
• Følsomme personoplysninger, herunder oplysninger om helbred, psykiske forhold og sociale forhold
• Oplysninger fra samtaler, tests og vurderinger

3. Opbevaring og videregivelse

Oplysninger opbevares fortroligt og sikkert i et journalsystem, der lever op til databeskyttelsesreglerne.

Oplysninger videregives ikke uden mit samtykke, medmindre det følger af lov (fx alvorlig fare for mig selv eller andre).

Journaloplysninger opbevares i overensstemmelse med gældende regler og slettes herefter.

Journalføring og digitale hjælpemidler
Som led i psykologbehandling føres journal i sikre, digitale systemer. I nogle tilfælde anvendes et digitalt hjælpeværktøj til at støtte notetagning, fx ved at omsætte samtalen til et struktureret udkast. Alt journalindhold gennemgås, tilpasses og godkendes altid af psykolog. Oplysninger behandles fortroligt og i overensstemmelse med gældende databeskyttelsesregler.

4. Mine rettigheder

Jeg er informeret om, at jeg har ret til:

• Indsigt i mine oplysninger
• At få urigtige oplysninger rettet
• At få begrænset behandlingen i visse tilfælde
• At trække mit samtykke tilbage (uden at det påvirker tidligere behandling)

Jeg er bekendt med, at tilbagetrækning af samtykke kan have betydning for det videre behandlingsforløb.

5. Samtykke

Jeg bekræfter, at jeg har modtaget fyldestgørende information og giver samtykke til psykologisk behandling og behandling af mine personoplysninger som beskrevet ovenfor.