Samtykke til håndtering af personoplysninger

Behandling af dine personoplysninger – samtykke

Jeg giver hermed mit samtykke til at Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS må indsamle og behandle mine personoplysninger. Personoplysninger omfatter følgende typer:

• Navn
• E-mail adresse
• Kontaktinformation
• CPR-nummer
• Helbredsoplysninger (1)

Oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

I tilfælde af indberetning til sundhedsforsikring hermed giver jeg tilladelse til:

• at Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS i henhold til Psykologloven indsamler, opbevarer, registrerer og behandler personfølsomme oplysninger om mig (2).
• at Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS  laver behandling, terapi eller rådgivning. 
• at Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS  i forbindelse med bevilling fra sundhedsforsikring, kortfattet informerer om mit forløb (indhold, fremskridt, behandlingsplan) til den henvisende part i forbindelse med timeansøgning. 
• at CPR nummer benyttes ved evt. indberetning til Sygeforsikringen Danmark eller andet sundhedsforsikring. 

Psykologbehandlingen omfattes af Tavshedspligt: ”Etiske principper for Nordiske Psykologer”. Jeg er bekendt med, at videregivelse af informationer til fx forsikringsselskab, læge eller kommune altid kun kan foregå med skriftlig tilladelse, dvs. samtykke fra undertegnede. 

Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS i henhold til Psykologlovens Kapitel 1, § 6 er forpligtet til at opbevare klientjournalen i 5 år, gældende fra den sidste optegnelse i journalen, herefter destrueres den. Journalen skal indeholde navn, adresse og telefonnummer hvorfor jeg har pligt til at tage kontakt til Psykolog Kamure/ Psyk Kam ApS , hvis der skulle opstå nogle ændringer i form af navn, adresse, telefonnr. og emailadresse. Ved brug af whiteboard under sessionerne har Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS min tilladelse til at affotografere whiteboarden og gemme billedet i min journal.

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke til indhentning / videregivelse af oplysninger af personfølsom karakter, jf. Persondataloven § 38.  Dette kan gøres ved at kontakte Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS på e-mail: psykologkamure@protonmail.com

Jeg bekræfter, at jeg er indforstået med: 

• Klinikkens afbudspolitik; afbud skal gives senest 2 arbejdsdage før uanset årsag – senere afbud opkræves fuldt honorar. 
• Ved bevilling til psykologsamtaler fra sundhedsforsikring, står jeg selv for betaling ved afbud under 2 arbejdsdage.
• Betaling foregår ved hver samtale, medmindre andet er aftalt, og priser ses på psykologkamure.com
• Personfølsomme oplysninger skal videregives over sikker mail.

(1) Helbredsoplysninger indhentes ikke. Samtykke handler om at modtage og beholde dem, i tilfælde af fx de bliver tilsendt af jeres sundhedsforsikring, jer selv eller andre. Hvis oplysning skal indhentes, skal samtykke indhentes igen.  

(2) Der er tale om oplysninger til brug udelukkende for den opgave, som Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS er blevet bedt om at løse, af undertegnede eller tredjepart (fx forsikringsselskab, psykologrådgivning, kommune). 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

GDPR

Consent

Consent to the processing of personal data

I hereby give my consent to Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS to collect and process my personal information. Personal information includes the following:

• Name

•Email address

• Contact information

•Social Security number

• Health information

Information is stored electronically at Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

In the event of reporting to health insurance, I hereby give permission for:

• that Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS in accordance with the Psychologists Act collects, stores, registers and processes sensitive personal information about me (1).

• that Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS  provides treatment, therapy or counseling.

• that Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS , in connection with a subsidy from health insurance, briefly informs about my course (content, progress, treatment plan) to the referring party in connection with an application for an appointment.

• that the CPR number is used for any report to Sygeforsikringen Danmark.

Psychological treatment is covered by the duty of confidentiality: "Ethical principles for Nordic Psychologists". I am aware that the transfer of information, for example to an insurance company, doctor or municipality can only take place with written permission, ie. consent of the undersigned.

Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS in accordance with Chapter 1, Section 6 of the Psychologists Act is obliged to keep the client record for 5 years, valid from the last entry in the record, after which it is destroyed. I am obliged to inform Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS in the event of changes to name, address, telephone or email.

Withdrawal of your consent to the processing of your personal data

I can at any time revoke my consent to obtain / pass on information of a personally sensitive nature, cf. the Personal Data Act § 38. This can be done by contacting Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS by e-mail: psykologkamure@protonmail.com

I confirm that I agree with:

• The clinic's cancellation policy; cancellations must be made no later than 2 working days before, whatever the reason - later cancellations will be charged full fee.
• If I have been granted sessions by a third party such as an insurance company, I myself am responsible for full payment, in the event of cancellations, no shows or changes under 2 working days. 
• Payment is made at each interview, unless otherwise agreed, and prices are seen on psykologkamure.com
• Personally sensitive information must be passed on via secure email.

(1) This is information for use exclusively for the task that Psykolog Kamure/Psyk Kam ApS has been asked to solve, by the undersigned or a third party (for example an insurance company, psychological counseling, municipality).