Samtykke til håndtering af personoplysninger

INFORMATION VED KONTAKT TIL SPECIALPSYKOLOG Majken Fløjstrup

CPR nummer:

Navn:

 

Adresse:

 

Postnummer/by:  

Kontakt telefonnummer:

Mail til fakturering:

Medlem af Danmark (ja/nej):

Hvis ja, hvilken gruppe?

Forældres navn(e) og kontaktoplysninger:

(hvis du er under 18 år)

Forældremyndighed – fælles/delt: 

Samtykke til at udveksles informationer med: 

• PPR 
• Egen læge 
• Skole 
• Speciallæge
• Socialrådgiver
• Øvrige

Dato og underskrift:

Afbud skal meldes per telefon (sms eller indtalt besked) eller mail senest 24 timer før aftalen, ellers faktureres/betales den bestilte tid.

Jeg/vi bekræfter med vores underskrift, at der gives samtykke til, at der oprettes en journal i forbindelse med behandling/udredning ved specialpsykolog Majken Fløjstrup. Alle oplysninger vil blive opbevaret og behandlet efter gældende regler om personoplysende data i persondataloven (Lov nr. 429 af 31/05/2000 om behandling af personoplysninger). Personoplysninger er blandt andet navn, mail, kontaktinformation, CPR og helbredsoplysninger. Journalen opbevares i 5 år. Oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking. 

Jeg/vi er bekendt med, at specialpsykolog  privatlivspolitik er at finde på hjemmesiden  www.specialpsykologmajkenfloejstrup.dk 

Jeg/vi er informeret om, at specialpsykolog Majken Fløjstrup, som psykolog og medlem af Dansk Psykologforening, er underlagt psykologloven omhandlende tavshedspligt for psykologer, herunder underretningspligten og vidnepligt, såvel som De Etiske Retningslinjer for Nordiske Psykologer.

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Psykolog Majken Fløjstrup Hansen på e-mail: psykologmajkenf@protonmail.com