Samtykke til håndtering af personoplysninger

Behandling af personoplysninger – jeg har brug for dit samtykke:

For at vi overhovedet må gennemføre vores første samtale, skal jeg bruge din godkendelse til at indsamle, opbevare og behandle dine personoplysninger. Det er lovpligtigt, at psykologer skal føre journal over samtaler - og informationerne skal opbevares forsvarligt i 5 år efter forløbets afslutning. Jeg har derfor brug for at gemme nogle få personoplysninger og journalnotater om dig - for at kunne overholde loven. Når du ikke har været aktiv som klient hos mig i 5 år, så slettes alle oplysninger.

Jeg har forsøgt at sammenfatte det juridiske i en let forståelig samtykkeerklæring – som jeg vil bede dig læse igennem og skrive under som accepteret:

-----------

Jeg giver hermed mit samtykke til at Tina Stokkebo må indsamle og behandle mine personoplysninger.

Personoplysninger omfatter følgende typer:

• Navn
• E-mail adresse
• Kontaktinformation (mobilnr)
• Adresse
• CPR-nummer
• Din læges navn og evt. relevante helbredsoplysninger       
• Medlemsskaber af relevante forsikringer v. ønske om tilskud

Oplysningerne opbevares sikkert i elektronisk form hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

Disse oplysninger har jeg brug for at registrere i journalen:

Noter fra vores samtaler, herunder formålet med samtalen, undersøgelser, vurderinger samt råmateriale som f.eks. kopi af tavlearbejde. Oplysninger jeg giver til dig i form af psykologisk rådgivning samt evt. anbefaling af kontakt til din læge o.lign.

Jeg noterer i journalen, hvis du beder mig tale med f.eks. din læge eller nærmeste pårørende. Det samme gælder, hvis jeg får brug for at tale med andre om din sag i forbindelse med f.eks. en henvisning. Jeg vil altid bede eksplicit om din godkendelse, før jeg modtager, indhenter eller videregiver oplysninger til f.eks. din læge. En sådan meddelt aktindsigt bliver noteret sammen med udleverede oplysninger og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt samt oplysninger, der er behandlet, videregivet eller indhentet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag.

Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger:

Jeg giver hermed mit samtykke til at psykolog Tina Stokkebo kan indsamle, opbevare og behandle personfølsomme oplysninger om mig. Dette gælder i forbindelsemed samtaler på klinikken, journalføring og opbevaring af oplysninger som nævnt ovenfor.

De oplysninger, der anses som nødvendige for den psykologiske behandling kan modtages, indhentes og videregives til en eller flere navngivne personer efter aftale med mig, f.eks. egen læge, speciallæge, sygehus, sagsbehandler eller nære pårørende.

Sygeforsikringen Danmark kan informeres om, at samtaler er afholdt.

Psykolog Tina Stokkebo kan orientere min sundhedsforsikring om afholdte samtaler samt sende begrundelse for forlænget samtale-forløb og en kort, afsluttende vurdering af forløbet.

Jeg er indforstået med at modtage påmindelser om aftaler via mail og sms. I sidste ende er jeg selv er ansvarlig for at registrere mine aftaler.

Disse oplysninger handler om dine rettigheder og pligter:

Jeg har ret til at få aktindsigt i min journal. Jeg er gjort bekendt med, at der ifølge psykologloven ikke må ændres eller slettes i en journal. Der må dog foretages tilføjelser. Jeg er ligeledes gjort bekendt med, at psykolog Tina Stokkebo ifølge sundhedsloven (§ 15 jf. stk. 5 og BEK nr. 567 af 19/05/2017 § 6) har pligt til at opbevare min journal i min. 5 år.

Jeg er klar over, at psykolog Tina Stokkebo er underlagt tavshedspligt. Helbredsoplysninger og andre personfølsomme oplysninger om mig må ikke videregives til andre uden mit samtykke.

Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger, jf. persondatalovens §38. Samtykket hertil bortfalder under alle omstændigheder 2 år efter nedenstående dato. Dette gøres ved at kontakte Tina Stokkebo på e-mail: tina@stokkebo.dk

Jeg er hermed gjort bekendt med, at psykolog Tina Stokkebo - i tilfælde, hvor der er alvorlig risiko for skade på mig eller andre - har oplysningspligt. Ligeledes har psykolog Tina Stokkebo skærpet underretningspligt, hvis hun får kendskab til eller mistanke om, at et barn eller en ung under 18 år mistrives ved at det udsættes for fx vanrøgt, vold, mishandling, seksuelle overgreb eller lever under forhold, der bringer barnets eller den unges sundhed eller udvikling i fare. Vores underretningspligt er vedtaget i Lov om Social Service §154.

Slutteligt bekræfter jeg med min underskrift, at jeg er bekendt med klinikkens afbudsregler samt gældende retningslinjer, som de fremgår af opslag i klinikkens entré samt på klinikkens hjemmeside: https://psykologhuset-fiirst.dk/priser-praktisk-info.aspx

Jeg er altid velkommen til at kontakte Tina Stokkebo, hvis jeg har spørgsmål til ovenstående.