Hvis du tidligere har bestilt en tid eller været i kontakt med klinikken, er der muligvis allerede oprettet en profil til dig. Indtast din e-mail eller dit telefonnummer for at logge ind.
Hvis du ikke har en profil hos klinikken endnu, kan du oprette dig nedenfor for at komme i gang.
Samtykkeerklæring til behandling af personoplysninger
Navn:
Tlf. nr:
E-mail:
Jeg, klienten, giver hermed samtykke til, Psykoterapeut MPF Sanne Grothe må indsamle og behandle personoplysninger om mig igennem samtaler.
Dette gælder i forhold til behandling, journalføring samt sikker opbevaring af mine personfølsomme data. Journalen opbevares i 3 år regnet fra tidspunktet for den seneste optegnelse og vil indeholde følgende:
· Klientens navn
· Kontaktoplysninger: e-mail samt telefonnummer
· Årsag til kontakt/opstart i terapi
· Resumé af hver enkelt samtale
· Løbende opsummeringer af flere samtaler
Psykoterapeuter er underlagt tavshedspligt, og personfølsomme data vil IKKE blive videregivet til 3. parter uden samtykke fra klienten.
Det understreges, at klienten har følgende rettigheder forbundet med sit samtykke af indsamling og behandling af personlige oplysninger.
Jeg, klienten, har pligt til at underrette Sanne Grothe, såfremt der skulle opstå ændringer i mine kontaktoplysninger, så længe jeg er i et terapiforløb.
Kgs. Lyngby, den ______/______-___________
Underskrift ______________________________