Samtykkeerklæring til behandling af personoplysninger

Navn:

Tlf. nr:

E-mail:

Jeg, klienten, giver hermed samtykke til, Psykoterapeut MPF Sanne Grothe må indsamle og behandle personoplysninger om mig.

Dette gælder i forhold til behandling, journalføring samt sikker opbevaring af mine personfølsomme data. Journalen opbevares i 3 år regnet fra tidspunktet for den seneste optegnelse og vil indeholde følgende:

· Klientens navn

· Kontaktoplysninger: e-mail samt telefonnummer

· Årsag til kontakt/opstart i terapi

· Resumé af hver enkelt samtale

· Løbende opsummeringer af flere samtaler

Psykoterapeuter er underlagt tavshedspligt, og personfølsomme data vil IKKE blive videregivet til 3. parter uden samtykke fra klienten.

Det understreges, at klienten har følgende rettigheder forbundet med sit samtykke af indsamling og behandling af personlige oplysninger.

• Ret til indsigt i de oplysninger, der behandles om klienten
• Ret til at protestere mod, at behandling af oplysninger finder sted
• Ret til at få oplysninger, der er urigtige eller vildledende, rettet eller slettet

Jeg, klienten, har pligt til at underrette Sanne Grothe, såfremt der skulle opstå ændringer i mine kontaktoplysninger, så længe jeg er i et terapiforløb.

Kgs. Lyngby, den ______/______-___________

Underskrift ______________________________