Samtykkeerklæring

Psykoterapi v/Kewin Kirkeby er dataansvarlig for behandlingen af de personoplysninger, som jeg har modtaget om dig. Du finder mine kontaktoplysninger nedenfor.

• Kewin Kirkeby
• Ougtvedvej 26, 4291 Ruds Vedby
• CVR-nr.: 38139487
• Telefon: 30890003
• Mail: terapi@kewinkirkeby.dk

Jeg giver hermed samtykke til, at Psykoterapi v/Kewin Kirkeby må opbevare og behandle følgende data under terapiforløb:

• Kontaktoplysninger, som bruges til journal og bogholderi i forbindelse med betaling, samt i forbindelse med kontakt mellem terapeut og klient
• Helbredsoplysninger med det formål at kunne optimere terapiforløbet

Jeg kan til enhver tid rette kontakt Psykoterapi v/Kewin Kirkeby med anmodning om at blive orienteret om indsamling, behandling og videregivelse af mine personoplysninger. Derudover kan jeg anmode om indsigt i de personoplysninger Psykoterapi v/Kewin Kirkeby har om mig, gøre indsigelse mod behandlingen, kræve berigtigelse, sletning eller blokering af personoplysninger, der er urigtige, vildledende eller på lignende måde behandlet i strid med lovgivningen. Al indsamlet data slettes 1 år efter endt terapi.   

Jeg bekræfter ved min underskrift på denne erklæring, at jeg: 

• er indforstået med, at Psykoterapi v/Kewin Kirkeby behandler de nævnte personoplysninger om mig, jf. ovenfor, og med at personoplysningerne ikke videregives til tredjeparter. 
• er gjort opmærksom på, at jeg kan klage over behandlingen af mine personoplysninger til Datatilsynet, Carl Jacobsens Vej 35, 2500 Valby. Tlf.: 33 19 32 00 E-mail: dt@datatilsynet.dk
• er indforstået med, at det er frivilligt at underskrive denne samtykkeerklæring.
• til enhver tid kan tilbagekalde mit samtykke med den konsekvens, at Psykoterapi v/Kewin Kirkeby skal slette mine oplysninger. 
• er indforstået med, at jeg kan få udleveret indsamlet data indtil 1 år efter endt terapi, hvorefter data slettes.