Samtykke til håndtering af personoplysninger

Behandling af dine personoplysninger – samtykke

Jeg giver hermed mit samtykke til at Trineamelía Svensson må indsamle og behandle mine personoplysninger. Personoplysninger omfatter følgende typer:

• Navn
• E-mail adresse
• Kontaktinformation
• CPR-nummer
• Helbredsoplysninger

Oplysningerne opbevares elektronisk hos Terapeut Booking (www.terapeutbooking.dk).

Tilbagetrækning af dit samtykke til behandling af dine personoplysninger

Du kan altid trække dit samtykke tilbage. Dette kan du gøre ved at kontakte Trineamelía Svensson på e-mail: t_makeroom@hotmail.com.

Samtykke erklæring

Dette afsnit er for at tage vare på, og værne om dig som klients private informationer og oplysninger. det er min allerstørste opgave at varetage og beskytte dine personlige oplysninger. 

Du bedes udskrive og underskrive denne til din første session. 

Dette er et lovkrav.

Samtykkeerklæring 

Navn: 

Adresse: 

Postnummer:

By

Telefon:

Fødselsdag og år:

Formålet med at indsamle data om dig er at sikre kvaliteten af mit arbejde som behandler, så du tilbydes den bedst mulige hjælp. Det er et vigtigt redskab i et terapiforløb, idet jeg som behandler herved kan være velforberedt til hver session. Yder mere er det vigtigt, i alt andet arbejde jeg udbyder, da det sikrer et trygt og tillidsfuldt for dig som klient at udfolde dig i. 

Jeg er informeret om, hvilke oplysninger der journalføres og opbevares og til hvilke formål, og at dette samtykke afgives frivilligt. Jeg giver tilladelse til, at oplysningerne må opbevares og anvendes af behandlerne iht. nedenstående afkrydsning. Der journalføres flg. oplysninger, når de er relevante og saglige for behandlingen (X): 

Almindelige oplysninger

Navn, adresse, telefonnummer, e-mail, fødselsdato. Uddannelses- og ansættelsesforhold. Økonomiske forhold, væsentlige sociale udfordringer og familieforhold. 

Oplysninger om evt. strafbare forhold. 

Følsomme personoplysninger

Fysiske/psykiske helbredsoplysninger. Oplysninger om racemæssig/etnisk/kulturel baggrund. Religiøse, filosofiske eller politiske overbevisninger. Fagforeningsmæssigt tilhørsforhold. Seksuelle forhold eller orientering.  

Behandleren må ikke videregive oplysningerne til andre, medmindre jeg har givet mit udtrykkelige skriftlige samtykke hertil. 

Undtagelse:Der kan videregives oplysninger, når det sker til varetagelse af offentlige /private interesser, der klart overstiger hensynet til de interesser, der begrunder hemmeligholdelse, herunder hensynet til den, oplysningerne angår.

Klient                                              Dato og underskrift                    Dataansvarlig og behandler 

Dine rettigheder

1.    Samtykke skal være skriftligt og vise, hvilke oplysninger der må videregives til hvem og formålet.  

2.    Der indsamles kun oplysninger, der er nødvendige for, at jeg som behandler kan udføre mit arbejde. 

3.    Formålet med indsamling af oplysninger skal være sagligt. 

4.    Du kan altid tilbagekalde dit samtykke. Det kan ske ved at meddele det skriftligt eller mundtligt. Du får en skriftlig bekræftelse på, at du har tilbagekaldt dit samtykke. 
Hvis du trækker dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af den behandling, der er sket, før du har trukket dit samtykke tilbage, og de oplysninger, du har givet i den forbindelse. Tilbagekaldelse af dit samtykke påvirker kun den fremtidige behandling af dine oplysninger. 

5.    Du har ret til at se udtalelser, som jeg har noteret om dig.

6.    Du har ret til at få slettet eller redigeret forkerte eller vildledende oplysninger. 

7.    Oplysninger, der kan identificere dig, holder jeg adskilt fra dine fortrolige oplysninger. 

8.    Alle oplysninger opbevarer jeg på betryggende vis og iht. Datatilsynets regler. 

9.    Ved evt. optagelser af forløbet skal du underskrive en særskilt erklæring.

10.Ved terapi med børn skal underskrives en særskilt erklæring.

11.Indsamlede oplysninger destrueres eller anonymiseres, når det ikke længere er nødvendigt for mig at have oplysningerne i en form, der kan identificere, hvem du er.

Erklæringen underskrives i 2 eksemplarer. Hver part beholder et eksemplar. 

Oplysninger om rettigheder kan bl.a. findes her: 

www.datatilsynet.dk/fileadmin/user_upload/dokumenter/Vejledning_om_samtykke__formateret_.pdf